Dobrovoľná požiarna ochrana Slovenskej republiky
--------------------------------------------------------------

N ÁV R H
na udelenie:

1.	Ďakovného listu DPO SR                
2.	Pozdravného listu DPO SR
3.	Medaily „Za mimoriadne zásluhy“
4.	Čestnej zástavy DPO SR                 
5.	Stuhy k Čestnej zástave DPO SR
---------------------------------------------------------------------------------------------------

Meno a priezvisko resp. názov DHZ:
/vypísať strojom alebo paličkovým písmom/

Narodený /á/ resp. dátum založenia:

Adresa:

Pôvodné povolanie:

Terajšie povolanie:

Člen DPO SR od roku:

Člen DHZ /miesto/:

Funkcie v DHZ:

Funkcie vo vyšších orgánoch DPO:

Udelené vyznamenania DPO:

Medaila Za zásluhy – rok udelenia:

Zdôvodnenie návrhu – vyjadrenie Predsedníctva OV DPO, ÚzV DPO:

Predsedníctvo OV DPO, ÚzV  DPO návrh odporučilo schváliť:
Dátum:                                                                                    Podpis, pečiatka:

Prerokované s DHZ:
Dátum:                                                                                    Podpis, pečiatka: